mboost-dp1

SXC - nighthawk7

Nyansat årsag til e-journal-system-nedbrud

- Via Region Midtjylland - , redigeret af Pernicious

En netop offentliggjort pressemeddelelse fra Region Midtjylland fortæller, at det store nedbrud i EPJ (det elektroniske patientjournal-system) den 13. oktober var som følge af en menneskelig fejl.

En nyansat medarbejder havde, ved en fejl, slettet en række kritiske filer for systemets funktionalitet. Systemet var herefter ude af drift i over 10 timer, indtil fejlen blev fundet og rettet.

Regionen fortæller, at der ikke er planer om at afskedige vedkommende, da det skyldtes en kombination af dårlig oplæring i systemet samt sikkerhedsforholdene omkring driften.

Den eneste kendte bivirkning, dette nedbrud havde, var at 231 blodprøveresultater blev tilknyttet forkerte patienter. Region Midtjylland påpeger dog, at der ikke var tale om livstruende problemer.





Gå til bund
Gravatar #1 - Paranut
27. okt. 2008 15:35
Så er der sku kvajebajer...
Gravatar #2 - Sil^
27. okt. 2008 15:37
Ja det burde vitterligt ikke være muligt at slette så systemkritiske filer, i et system. Og slet ikke et system som dette.
Gravatar #3 - arne_v
27. okt. 2008 15:48
#0

Ah hva.

Der er ikke så meget at sige til det der står der. Naturligvis skal man ikke slippe en ansat løs på et produktions system uden træning, så han river det ned. Men det er jo urealistisk at regne med at der aldrig sker menneskelige fejl.

Men jeg synes at der er er mange andre relevante problemerstillinger.

Hvorfor skete der ikke en failover til backup system ? Han har vel ikke slettet de samme filer også på backup systemet ?

Hvordan kunne man miste data som "følge fejl" ?

Hvordan kunne man læse data forkert ind som "følge fejl" ?

Så vidt jeg kan se er der sket 4 uafhængige fejl. Og den nyansatte der slettede nogle filer er det mindste af problemerne.
Gravatar #4 - apkat
27. okt. 2008 15:53
Den eneste kendte bivirkning dette nedbrud havde, var at 231 blodprøveresultater, blev tilknyttet forkerte patienter. Region Midtjylland påpeger dog, at der ikke var tale om livstruende problemer.

Tager det ihvertfald roligt.. "Hov, du har sku AIDS, eller vent - nej, måske jo.. ej det ved vi sku ikke." x231 (eller omvendt - ved sku ikke hvad der er værst..)
Gravatar #5 - Sil^
27. okt. 2008 15:55
3#

Du har en god pointe der - jeg tør ikke sige hvordan systemet har fungeret, men under alle omstændigheder virker denne proces mærkelig: System kritiske filer bliver væk > Data bliver åbnet > Data bliver ændret > Data bliver gemt > Patienter bliver informeret forkert.
Gravatar #6 - Mr AC
27. okt. 2008 16:03
#3 Meget gode pointer du har, helt sikkert - men efter jeg selv er kommet ud i virkeligheden, så må jeg sige at min tro på at alle kritiske systermer rundt om i verden er trippelsikrede og med backup er blevet gjort til skamme.

Jeg lavede næsten samme brøler da jeg var nyansat... skulle slette en DB2-tabel med data i vores test-system, desværre havde jeg lige tastet forkert på destinationen og vups, så var det vore produktionsdata der røg... no warnings no nothing. (heldigivs var en backup rullet ind efter 24 timer)
Gravatar #7 - avizion
27. okt. 2008 16:03
O M G

Der må altså sidde nogle folk med røde ører derude. Det er ikke en helt banal fejl der er begået her - eller skulle jeg sige - en række af fejl.

Som det allerede er nævnt, så er det én ting, at det overhovedet var muligt at slette så kritiske data på et produktions-system. Noget andet er, at de så ikke formår at genskabe data på 10 timer. Eller - de får genskabt "nogle" data, som de på mystisk vis får linket forkert sammen. Det er pinligt på så mange måder, at jeg ikke vil begynde at nævne dem.

Det kan godt være at de stod foran et tidspres, men de beviste jo netop at hastværk er lastværk, da de ikke kunne finde ud af at restore data korrekt.

Ny data var måske kommet til i mellemtiden, så en merge bliver dét sværere, men så skulle de måske bare have holdt systemet lukket indtil de var klar!

Pinligt, og i værste fald fatalt! (desværre bogstavelig talt).

:(
Gravatar #8 - Staeren
27. okt. 2008 16:05
Jeg kan vel heller ikke være den eneste, som har modtaget et opkald fra en ven, som er pc-analfabet og som under en pladsfrigivelse har slettet nogle filer fra c:\windows\ som han ikke mente han skulle bruge? :P
Gravatar #9 - arne_v
27. okt. 2008 16:07
#8

Nej. Men normalt ansættes den slags ikke til at drive vigtige IT systemer.
Gravatar #10 - arne_v
27. okt. 2008 16:10
#6

Der sker en gang imellem sære ting. Og som jeg skrev i #3, så er fil sletningen det mindste problem.
Gravatar #11 - arne_v
27. okt. 2008 16:11
#7

Du har ret. Tiden i sig selv er faktisk et femte problem.
Gravatar #12 - Spiff_21
27. okt. 2008 16:14
Jeg syntes at det er flot at man indrømmer hvad der er sket, og at man ikke bare smider folk ud igen. JEg syntes også at det er flot at man tør tage fat i ejne lommer og siger at det er min ejen skyld at jeg ikke lige fik trænet folk godt nok.

Det er sådan noget der mangler hos andre store firmaer, som IBM hvor man ikke tør fortælle hvad der sker. Det var bare noget med nogle core stitche der vare blevet forbundet forkert.
Gravatar #13 - kapper_14
27. okt. 2008 16:20
Jeg synes at #3 er inde på nogle meget vigtige punkter og jeg synes ligesom mange andre siger at det er flot at man ikke smider personen ud men vælger at kigge på sig selv og se om om trænningen var god nok...

Alle kan jo begå dumheder og dem skal der også være plads til...
Gravatar #14 - Tumleren
27. okt. 2008 16:30
#13

Ja, der skal være plads til dumheder, ingen tvivl. Ingen er jo perfekt.

Men det er et problem, når der går så lang tid, og der sker så mange kritiske fejl. Det er der ikke plads til, når man har med det her område at gøre
Gravatar #15 - mathiass
27. okt. 2008 16:46
#13 Selvfølgelig kyler man ikke en ny medarbejder ud på grund af sin egen manglende kompetence. Det er måske nok ham der har udløst fejlen, men at man lader hospitalsvæsenet køre på et så skrøbeligt system uden ordentlig backup/replikkering er helt ufatteligt for mig. Det er i høj grad de medarbejdere som hele tiden har være ders skyld.
Gravatar #16 - arne_v
27. okt. 2008 16:54
#hovsaer

Jeg kender en giftig problem stilling som flere gange har narret selv folk med pæn erfaring i system drift. De skal bruge lidt plads på et system og opdager så at diskene ikke er fuldt brugt, så de laver lige en ny partition og vupti så har de den plads de skal bruge. Hvorefter database manden bliver meget ked af at skulle bruge tid på at restore det hele, fordi hans database fungerer meget dårligt når der smides en ny partition med et fil system ned midt den raw partition som hans database bruger.

:-)

Jeg har heldigvis indtil videre kun set det ske på test og udviklings systemer ikke produktions systemer.
Gravatar #17 - arne_v
27. okt. 2008 16:56
#16

PS: Ja man er begyndt at skrive en lille note i fstab !
Gravatar #18 - mathiass
27. okt. 2008 16:57
#16 Er der virkelig nogen som gør det???
Gravatar #19 - arne_v
27. okt. 2008 17:05
#18

Jeg har set det ske. Masser af selv erfarne *nix folk er ikke vant til raw partitions.
Gravatar #20 - Zeales
27. okt. 2008 18:43
Den medarbejder burde fyres på stedet, prompte.
Gravatar #21 - terracide
27. okt. 2008 18:47
arne_v (3) skrev:
Hvorfor skete der ikke en failover til backup system ? Han har vel ikke slettet de samme filer også på backup systemet ?


En unanvgiven kilde jeg kender i Region Midt Jylland har ladet det sive til mig at de tager backup Søndag kl. 23:30...

Terra - Så kan man jo krumme tæer over dette... :o
Gravatar #22 - arne_v
27. okt. 2008 18:49
#21

I denne kontekst er et "backup system" altså ikke et system som tager backup ....
Gravatar #23 - terracide
27. okt. 2008 18:54
#22:
Så vidt jeg ved har de ikke et backup-system kørende sideløbende...der er mange skrækhistorier om netop sygehusenes IT-systemer...eller "mangel" på samme.
Gravatar #24 - Fiske Fjæs
27. okt. 2008 19:03
Forkert tråd... men kan ikke slette
Gravatar #25 - arne_v
27. okt. 2008 19:09
#23

Artiklen siger:

Der er dobbeltsikring på en lang række tekniske komponenter, så funktionsdygtige komponenter kan tage automatisk over, hvis der opstår en fejl.
Gravatar #26 - Windcape
28. okt. 2008 00:06
Hvad er der med staten og udviklingen af IT-systemer som gør det altid ender op i en farce -.-
Gravatar #27 - arne_v
28. okt. 2008 00:29
#26

En grund er formentligt at det langt hyppigere kommer til offentlighedens kendskab end hvis det er en privat virksomhed.
Gravatar #28 - lorenzen
28. okt. 2008 05:49
#26
Og så måske også fordi at staten ofte er indvolveret i nogle kæmpe systemer, hvor af mange af dem er noget som skal udvikles læres fra bunden af.

Men hvad er det ved Columna du mener er en farce?
Gravatar #29 - Kedekede
28. okt. 2008 07:53
Hvor var det forudsigeligt at 600 kloge-Åger fra Newz.dk vælter sig i bagklogskabens klare lys.

Klap klap.
Gravatar #30 - Zeales
28. okt. 2008 11:21
Jeg ved ikke hvorfor jeg blev rated som flamebait, men da jeg til dagligt arbejder i kommunen, ved jeg hvor arrogante kommunalt ansatte kan være imod IT afdelingen. Da jeg også har arbejdet i den private, kan jeg kun understreger der er meget forskel på behandlingen.
Gravatar #31 - arne_v
28. okt. 2008 13:56
#26

Apropos.

Her er en ny sølvkugle:
http://epn.dk/teknologi/it/article1497400.ece
Gå til top

Opret dig som bruger i dag

Det er gratis, og du binder dig ikke til noget.

Når du er oprettet som bruger, får du adgang til en lang række af sidens andre muligheder, såsom at udforme siden efter eget ønske og deltage i diskussionerne.

Opret Bruger Login